Aanvraag ziekenvervoer

Dit formulier is enkel voor medewerkers van een aangesloten WZC.
Gelieve onderstaande formulier te gebruiken om een ziekenvervoer aan te vragen.
Bij vragen: Gelieve hiervoor te bellen op +32 (0)56 20 18 20.

Gegevens bewoner

Leave this empty:

Volledige naam bewoner *:

Rijksregister *:

WZC *:

Kamer *:

Bestemming *:

Datum en uur afspraak *:

Reden *:

Mutualiteit *:

Vervoer *:

Liggend vervoer Zittend vervoer Eigen rolwagen (rolwagen bewoner) Onze rolwagen (rolwagen ziekenvervoer)

Opmerkingen:

Gegevens aanvrager

Uw naam *:

Telefoonnummer *:

E-mailadres *:

Ambulancedienst

A.C.M.D.
Waterhoennest 82A
8501 Bissegem (Kortrijk)

Contact

T +32(0)56 20 18 20
info@acmd.be
Facebook

Hoofdzetel

M.R.B. Medical BVBA
Dronckaertstraat 52
8930 Rekkem

BTW / IBAN

BTW: BE 0457.668.863
IBAN BE49 0689 0552 8571